Painless labor at our clinic
当院における無痛分娩について
妊娠生活において赤ちゃんへの愛情が膨らんでいく一方で、『お産の痛み』に対する不安が大きくなる方も多いかと思います。そんな母さんたちの不安を和らげる選択肢のひとつとして『無痛分娩』があります。日本ではまだ主流とは言えないのが現状ですが、世界保健機関(WHO)でも無痛分娩を推奨しており、欧米では約7割の出産が無痛分娩です。
出産はご家族にとっても一大イベントであり、一人の女性が出産を経験する回数の少ない現代では、一回の出産の持つ意義はますます大きくなっています。お産の痛みに対する考え方も人それぞれで、痛みは我慢してでも自然に出産したいと考える方もいれば、できるならなるべく痛みを少なく出産し、体力を温存したいと考える方もおられます。以前は出産に伴う痛みも我慢するしかありませんでしたが、現代医療の進歩によって、いまでは安全に分娩中の痛みを和らげることも可能となりました。当院では妊産婦さん一人一人の出産に対する考え方を尊重し、希望される方には「無痛分娩」を選んでいただける体制を整えております。
「無痛分娩」とは、お産の痛みや精神的な苦痛を“緩和(鎮痛)”するための手段のことであり、お産の痛みが全くなくなるわけではありません。最も効果的で安全な方法は「硬膜外麻酔」であり、当院でも硬膜外麻酔による無痛分娩を行っています。
どうしてお産は「痛い」の？
お産は3つの段階に分けられます。陣痛が始まってから子宮の出口が完全に開くまでを“第Ⅰ期”、そこから赤ちゃんが生まれるまでを“第Ⅱ期”、胎盤が出てくるまでを“第Ⅲ期”といいます。
分娩第Ⅰ期には、子宮が収縮することや子宮の出口が引き伸ばされることにより下腹部に痛みが生じます。
分娩第Ⅱ期には、腟と外陰部が伸展することにより、下腹部から外陰部の痛みまでも感じるようになります。
分娩時に産道が急に大きく裂けてしまうことを防ぐために、会陰部に小さな切開をすることもありますが、硬膜外鎮痛はこの切開の痛みも和らげます。
お産のときは「どこ」が「どのくらい」痛くなるの？
分娩第Ⅰ期には、お腹の下のほうから腰にかけて痛みを感じます。陣痛が始まったばかりの頃の痛みは比較的軽く、「生理痛のような痛み」と感じる妊婦さんが多いようです。子宮の出口が半分くらい開いてくる頃に痛みは急に強くなり、痛みを感じる範囲も広がってきます。分娩第Ⅰ期の終わる頃には、お臍の下から腰全体、そして外陰部にかけてとても強く痛むようになります。
子宮の出口が完全に開いて分娩第Ⅱ期に入る頃には、特に外陰部から肛門の周りで痛みが強くなってきます。赤ちゃんの体が子宮から出て、下に降りてくるためです。赤ちゃんが産まれる間際には、外陰部から肛門周囲の痛みがピークに達します。
ただし、痛みの感じ方は人によって異なるので、出産前にお産の痛みがどのくらい強いかを予測することは難しいです。お産の痛みを調べた研究には、初産婦さんのほうが経産婦さんより痛みを強く感じるという結果もありました。
海外ではどのくらい無痛分娩で出産しているの？
アメリカとフランスは硬膜外無痛分娩を受ける妊婦さんが多い国として知られています。アメリカ全体では73.1%でしたが、州によって36.6～80.1%と幅がありました。フランスでは1981年にはわずか4%でしたが、2016年には82.2%まで上昇しました。他にも、カナダ57.8％、イギリス60%、スウェーデン66.1%、フィンランド89%、ベルギー68%など、北米やヨーロッパでは一般的に硬膜外無痛分娩が行われています。一方、イタリア20%やドイツ20-30%、ギリシャ20%と比較的低い国もあり、欧米でも国により状況が大きく異なることが伺えます。
アジアは全体的に硬膜外無痛分娩率が低い地域ですが、イスラエル60%、中国10%、シンガポール50％、韓国40％と、やはり国によって違います。しかし、アジアでは同じ国内でも地域によって医療格差が大きいため、残念ながらこれらの数値が本当に各国の状況を表しているとは限りません。
当院での無痛分娩の診療体制は？
当院では基本的に「計画無痛分娩」での対応としています。陣痛を計画的に誘発することで分娩を目指す方法ですが、自然分娩と比較しての以下のようなメリットやデメリットも存在します。それぞれをよくご理解いただいた上で決めていただくことをお勧めしています。
もともと無痛分娩予定ではなかった方の臨時の無痛分娩希望については「緊急無痛」として対応を行っていますが、ご負担いただく費用が高くなってしまうこと、安全性の面からは夜間などの人員が少ない状態での対応はできないことをご了承ください。また、「計画無痛」予定であったが予定より早く陣痛が来てしまった場合は、同様に「緊急無痛」として対応しますが、この場合には追加費用のご負担はありません。ただし、こちらも「緊急無痛」に準じて対応困難な時間帯があることはご了承ください。
分娩後には育児もあるので、血栓予防の点からも早い時期から通常の感覚を取り戻すことが必要です。そのため、無痛分娩の痛み止めは分娩後に使用することができません。後陣痛や創痛に対する痛み止めは、通常の分娩と同様に内服薬や坐薬(場合により点滴)で対応しています。
どんな人に適しているの？
計画無痛分娩となることをご了承いただき、メリットやデメリット(リスク含む)をよくご理解いただいていれば、基本的に無痛分娩を希望される方すべてが適応となります。ただし、安全性を確保することが難しいと判断される場合や、母体および胎児の状態により当院での妊娠管理が困難である(高次施設での分娩を要する)と判断される場合には、お受けできないことがあります。
どんな人だと難しい(避けた方が良い)の？
- 妊婦が希望していても、本人もしくは家族が非協力的である場合。
- 医学的に避けるべき病態や既往がある場合。
－ 感染，出血傾向，心疾患，中枢神経疾患，椎間狭窄，脊椎の変形 など
- 麻酔関連薬剤にアレルギーが懸念される場合。
※未使用薬剤へのアレルギーの危険含む。
- 過度の肥満がある場合。
※硬膜外カテーテル留置の技術的な困難。
以上のような場合には、当院では無痛分娩をお受けできない(避けた方が良い)可能性があります。
無痛分娩のメリットは？
産痛を緩和することで、痛みによる苦痛、精神的な不安や恐怖、体力の消耗や疲労を軽減することができるのが大きな特徴です。これによって、母体疲労による分娩時の異常を回避できたり、より精神的に安定した状態で生まれてくる赤ちゃんを迎えられることも大きなメリットです。
他にも、分娩後の縫合の際の痛みがないことや、もし帝王切開による分娩が必要となった際にも、手術に移行するまでの時間をより速やかにできるので、赤ちゃんへの負担やリスクも軽減できること、疲労が少ないので産後の回復が早い傾向にあるのもメリットです。ただし、痛みの感じ方には個人差があるため、痛みの軽減度が期待する程度にはならない場合もあります。
無痛分娩のデメリット(リスク，合併症など)は？
最も問題となる可能性が高いのは、十分な娩出力が得られないことによる分娩の遷延です。分娩が遷延することで赤ちゃんの具合が悪くなりやすいことや、自力では陣痛促進剤を併用しても娩出力が足りず、吸引分娩などの頻度が上昇する傾向にあること、それに伴い産道の裂傷が通常よりも生じやすいことなどもデメリットと言えます。また、「硬膜外麻酔」における合併症にも注意が必要です。硬膜外麻酔については後程詳しく説明を記載しています。
麻酔を開始するタイミングは？
計画分娩の場合でも、規則正しい陣痛が始まり、ご自分で「痛みを和らげて欲しい」と希望した時に、お産の進行度や赤ちゃんの心音の状態を考慮して無痛分娩を開始します。最初から耐えられないような痛みで分娩が始まることは非常に稀で、一般的には生理痛のような痛みが徐々に我慢できないような痛みに変化していきます。
以前は、無痛分娩の開始が早すぎると、その後の分娩が遅れるということも心配されましたが、最近では麻酔方法も進歩してきており、早めに無痛分娩を開始してもその後の分娩経過に影響がないことが分かっています。規則正しい陣痛周期があればいつでも無痛分娩を開始することは可能です。ギリギリまで痛みを我慢した場合、十分な効果を得るまでに時間が長くかかってしまったり、効果が出てくる前に出産になってしまうこともありますのでご注意ください。なお、赤ちゃんの心拍に異常があったり、自然陣痛で来院した時にすでに出産直前であったなど、状況によっては無痛分娩を開始できない場合もあります。
無痛分娩中の制限は？
無痛分娩中には以下のような制限があります。
- 麻酔で足の感覚が鈍くなるため、歩行すると転倒する危険があります。無痛分娩を開始した後は原則としてベッド上で過ごしていただきます。
- 無痛分娩中は、緊急帝王切開となる可能性や誤嚥を避ける目的で絶食となります。産科的に問題がなければ飲水は特に制限はありません。
- 産科的な診察のほかにも、定期的に全身状態を確認したり、麻酔の効きを調べたりします。
- 無痛分娩中は歩行できないため、トイレへ車いすで移動使用するか、2～3時間毎に尿道に細い管を入れて導尿する、もしくは希望があれば尿道カテーテルを留置することもあります。
- 無痛分娩中はお腹から下半身の痛覚や温冷感覚が鈍くなるため、そこに温かいものや冷たいものを長時間あてておくことは皮膚障害を起こす危険があるので避けてください。
「硬膜外麻酔」ってどんなもの？
硬膜外鎮痛法とは、背骨にある「硬膜外腔」という場所に細くて柔らかい直径１mmぐらいの管を留置して、管から薬を注入して痛みをとる方法です。お産の痛みを伝える神経は背骨の中にあります。硬膜外腔に注入された薬は、その背骨の中の神経をブロックし、産痛を抑えます。硬膜外鎮痛法は無痛分娩のときのみに用いられる方法ではなく、手術や手術後の痛み止めの目的で日常的に使われている方法でもあります。鎮痛効果が高く、お母さんや赤ちゃんへの悪い影響がとても少ないのが特徴です。
「硬膜外麻酔」はどうやるの？
硬膜外麻酔では、背中の奥に鎮痛薬を注入するための細い管を留置します。管を入れるときは、ベッドに横向きに寝て背中を丸めた姿勢で処置を行います。
最初に背中を消毒し、とても細い針を使って皮膚の痛み止めをします。その後に管を入れるための少し太い針(硬膜外針)を刺していきます。このときには、もう皮膚の痛み止めが効いているので痛くありませんが、背中から押される感じはあります。動いてしまうと危ないので、できるだけ姿勢を保持することに努めてください。
慎重にテストをしながら適正な位置まで硬膜外針を進めたら、その中に硬膜外カテーテルと呼ばれる細い管を入れていきます。カテーテルが適切な位置に入っていることを慎重に確認したら、硬膜外針だけを抜いて留置したカテーテルを背中に固定します。本格的な麻酔の前には必ずテストの薬を注入し、異常がないことを確認します。異常がある場合にはカテーテルの入れ直しを行う場合もあります。
“自己調節”硬膜外鎮痛ってどういうこと？
当院の無痛分娩では、自動間欠投与と患者自己調節投与(PCA)を組み合わせたPIB(Programmed Intermittent Bolus)法を採用しています。これは、自動的に注入される薬のほかに、痛みを感じたときに妊婦さんが自分の意思で必要なタイミングで痛み止めを追加注入することができる麻酔方法です。
硬膜外腔に入っている管には電動のポンプが接続されており、自動で定期的に薬が注入される設定に加えて、妊婦さん自身がボタン操作をして薬を臨時で注入できるようにボタンがついています。しかし、押せば押しただけ注入されるのではなく、注入できる薬の量は機械の設定で自動的に制限されるしくみになっていますので、ボタンを押しすぎても使いすぎる心配はありません。
一定量の鎮痛薬を持続的に注入するだけの方法と比べて、同じような鎮痛効果を得ながらも、医療スタッフが鎮痛薬をコントロールする回数が少なく、鎮痛薬の総使用量も少なく、麻酔の効きすぎによる運動神経麻痺もおきにくいといわれています。また、お母さんや赤ちゃんへの副作用が増えることもなく、お母さんの満足度が高くなるという報告もあります。しかし、一方では医療スタッフが鎮痛薬のコントロールをした方がよい場合や、お母さん自身がそれを望む場合もありますので、心配な場合には医療スタッフと相談して決めるのがよいでしょう。
「硬膜外麻酔」の合併症や副作用は？
無痛分娩の安全性には十分な配慮をしていますが、100%安全なものは残念ながらこの世に存在しません。いくつかの合併症や副作用については、起こることを想定して準備をしていく必要があり、合併症や副作用が生じた場合には迅速に適切な対処を行っています。なお、十分に注意していても起こる偶発的なものについては、すべてを説明しきれるものではありません。そのため、当院では下記以外のものも起こりうることをよくご理解いただいた上で、安全で快適な分娩を目指しています。
無痛分娩開始直後に起こりうるもの
- 血圧低下
無痛分娩の開始直後は一過性にお母さんの血圧が低下することがあります。点滴を増やしたり、血圧を上げる薬を使用したりすることで適切に対応します。
- 一過性の胎児心拍異常
無痛分娩の開始直後に赤ちゃんの心音が一時的に乱れることがあります。そのため、もともと赤ちゃんの心音が乱れている場合には、無痛分娩の開始を遅らせることがあります。お産の経過でも赤ちゃんの心音が乱れることはありますが、無痛分娩にともなう赤ちゃんの心音の乱れは通常は麻酔開始直後に特有で、一過性のものであり、赤ちゃんの予後には影響しないとされています。
分娩経過中に起こりうるもの
- 発熱
38℃以上の熱がでることがあります。無痛分娩終了後には自然に解熱しますが、分娩中は下半身以外の部位を冷やすなどして対処します。子宮内で感染が起こっている場合と違い、赤ちゃんへの影響はほとんどないとされています。
- 片側効き、まだら効き、効果不十分
麻酔薬が入って時間がたっているのに、どうしても一定の部分の痛みだけ軽くならないことや、鎮痛効果をまったく自覚できないことがあります。そのようなときには背中に留置した管の位置を調整したりしますが、それでも改善してこない時には、管の入れ直しが必要になることがあります。
- かゆみ
ごく稀に全身のかゆみを感じる方がいますが、多くの場合、我慢できないようなほどにはなりません。
- 分娩遷延
低濃度の局所麻酔とはいえ、多少なりとも運動神経麻痺があるので、分娩が延長したり、吸引分娩などの補助が必要となる可能性が高まることが指摘されています。しかし、赤ちゃんへの影響はほとんどないとされており、無痛分娩によって帝王切開になる可能性も高くなることはありません。
分娩後に起こりうるもの
- 硬膜穿刺後頭痛
娩後に麻酔の影響で分頭痛が起こる可能性があります。この頭痛は、頭の位置を動かすと痛みが強くなり、授乳時にもつらくなるなど産後の回復に影響します。ほとんどの場合、安静や内服薬で1週間以内に改善しますが、頭痛の程度がひどい場合には、積極的な治療法もあります。きわめてまれに硬膜下血腫ができてしまう場合もあるので、症状があれば我慢せずにご相談ください。
- 下肢の神経障害・腰痛
下肢の神経障害(感覚の違和感、動かしにくいなど)や腰痛は、通常の分娩でもみられることのある合併症であり、無痛分娩との直接の因果関係は証明されていません。麻酔にともなう合併症として認めた場合には、基本的に数日で改善しますが、改善までに数週間かかることも稀にあります。
- 排尿障害
無痛分娩に後に一時的な排尿障害が起こることがありますが、通常の分娩でも起こりうるものであり、無痛分娩との直接の因果関係は不明です。症状は、退院までに改善することがほとんどです。
≪重篤な合併症について≫
適切なモニタリング下に無痛分娩が行われていれば、重篤な合併症をきたすことは非常に稀で、後遺症を残すようなものはさらに稀であるとされています。
- 高位脊髄クモ膜下麻酔(全脊椎麻酔)
硬膜外カテーテルが脊髄クモ膜下腔に迷入することにより起こります。局所麻酔薬注入後、急に足が動かなくなったり、上半身(腕)まで感覚が鈍くなったり、息苦しくなったりします。意識消失や呼吸停止に至ることもありますが、適切に対処すれば後遺症なく改善します。
- 局所麻酔薬中毒
局所麻酔薬の過量投与や血管内への注入などにより起こります。口唇のしびれや耳鳴り、金属味覚などが初期症状としてみられることがあります。重篤な場合は、痙攣や不整脈をおこすこともありますが、適切な初期対応で重篤になることは防げます。
- 薬剤アレルギー
複数の薬剤を使用するので、いずれかの薬剤でアレルギー反応を起こす可能性があります。適切な初期対応を迅速に行うことで、重篤な症状になることを防ぎます。
- 急性硬膜外血腫・硬膜外膿瘍形成
硬膜外カテーテルを挿入する時や抜去する時に、硬膜の外に血腫(血のかたまり)や感染による膿瘍(膿の溜まり)ができてしまい、神経を圧迫することがあります。これにより下半身の感覚や運動に麻痺が生じます。起こった場合には画像診断と手術による血腫や膿瘍の除去などを必要とする場合があります。この合併症を予防するために、無痛分娩開始前の血液検査で血液凝固能(血のかたまりやすさ)や感染症状の有無などをチェックすることが重要です。血液検査の結果によっては無痛分娩を行なえないことがあります。
当院での無痛分娩の費用は？
無痛分娩には、専用の器材、高度で専門的な知識や技術、麻酔管理に必要な薬剤、および対応する人員などを要するため、当院では無痛分娩の費用として、5万円(薬剤･物品･諸検査費用などを含む)をいただいております。費用は原則自費となります。様々な理由により無痛分娩が行えなかった場合にも、誠に恐縮ですが、行った検査や使用した物品の費用についてはご負担をお願いしております。また、結果としてのご本人の満足度に関わらず、費用は発生いたします点についてもご理解をいただきますようお願い申し上げます。
なお、もともと無痛分娩予定ではなかった方が臨時の無痛分娩(緊急無痛)を希望された場合には、通常の分娩管理料に加えて3万円をご負担いただくことになり、通常よりも費用が高くなってしまうこと、安全性の面から夜間などの人員が少ない状態での対応ができないことをご了承ください。
詳しくは『当院の無痛分娩について』をご参照ください。
